Synstrening

Synstrening, også kalt optometrisk synsterapi, er en relativt ny og spennende terapiform i Norge, men har vært praktisert hos oss siden 1994. I USA har synstrening vært en del av optometrisk behandling siden ca 1950.

Treningen er for de med synsproblemer som ikke lar seg løse med briller eller linser. Synsterapien er en individuell behandlingsform som tar sikte på å forbedre synsfunksjonen og visuell prestasjonsevne.

Blant synsproblemer/ forstyrrelser som kan avhjelpes med synsterapi finner man bla:
Problemer med øyemotorikk og øyebevegelse
Vergensproblemer (problemer med å bruke begge øyne sammen)
Strabisme (skjeling)
Amblyopi (redusert syn uten opplagt synsfeil)
Akkomodasjonsforstyrrelser (problemer med fokusering)
Forstyrrelse i hjernens behandling av synsinformasjon (persepsjons problemer)
Utilstrekkelig sensorisk og motorisk integrering (visuell motorisk integrasjon)
Visuell rehabilitering etter traumatisk hjerneskade eller slag

Synsterapi er en etablert, medisinsk nødvendig behandlingsform når det praktiseres av en optometrist. Synsterapi kan forbedre synsfunksjonen på liknende måte som fysioterapi kan forbedre generell motorisk funksjon. Kliniske målinger med tilhørende normer, danner grunnlaget for optometristens vurderinger om hvorvidt der foreligger mangler i synssystemet. Hvis synstrening er relevant alternativ, vil det bli foreslått en spesifikk behandlingsplan.

Synsterapi innebærer normalt en kombinasjon av trening på klinikk og tilhørende hjemmelekser. Brilleglass, prismer og andre optiske instrumenter samt spesielt tilpassede computere er noe av utstyret som brukes for å lære individet å bruke synssystemet på en mer effektiv måte. Det rent materielle er dog underordnet tilbakemelding til pasient under behandling- noe som muliggjør forbedring. Synsevnene trenger å bli utviklet slik at de blir automatiske og underbevisst integrert med andre evner. Suksess avhenger også av pasientens samarbeidskapasitet, motivasjon og innsats.

Utbyttet av synsterapi inkluderer forbedret behandling av synsinformasjon og evnen til å gjøre vedvarende synsarbeid. Dette gjelder like mye barn i klasseromsundervisning som for voksne foran PC'en eller under lesing. Uten gode synsevner kan det å lese være en ganske frustrerende opplevelse. Noen av de vanligste symptomer som kan avhjelpes gjennom synstrening er:

Anstrengte og røde øyne
Dobbeltsyn
Synsbetinget hodepine
Manglende evne til konsentrasjon under synskrevende aktiviteter
Tap av sted i tekst
Speilvending av ord og bokstaver (reversaler)

Det hender enda oftere at symptomene ikke oppstår ved at visuelt krevende aktiviteter unngås, eller ved at man tilpasser seg på en måte som reduserer prestasjonen. Synstrening medvirker til at synsfunksjonen utvikler seg hensiktsmessig, og kan brukes i et mer sammensatt behandlingsopplegg for rehabilitering av pasienter som har vært utsatt for hjerneslag og/eller hjerneskade.

Før du begynner på et treningsopplegg hos Holmlia Optometri, må du gjennom en grundig undersøkelse. Dette for å sikre oss at problemene virkelig er synsrelaterte.

Vi har svært oppløftende resultater å vise til, noe som har ført til stor pågang av synstrenere.

Prisen per treningstime er 895,-

Synstrening handler om å skape nye synsferdigheter, forsterke øyemotorisk koordinasjon og styrke øyemuskulatur.

Synsferdighet (schema)

Synsferdigheter må læres. Når vi fødes kommer vi til verden med et svært umodent synsapparat. Vi ser svært dårlig og vi har dårlig kontroll på hvor vi retter øynene våre. I løpet av de første ukene etter fødsel skjer det raskt en utvikling av visus (skarpsyn). Vi får flere reseptorer i makula (gule flekken) som forbedrer evnen til å prosessere lys, som etterhvert står tettere og som får bedre signalbaner fra øyet  til hjernen. Parellelt med dette starter en prosess med å få kontroll på fokuseringsmuskelen og musklene som skal dirigere øynene i forskjellige retninger. Oppdatert forskning har vist at vi først i 5-6 års alder fullt ut får på plass essensielle tilbakmeldingsreseptorer (proprioceptive) i øyemusklene som forteller hjernen nøyaktig hvor øyeeplet er plassert.  Denne mangelen på øyemotorisk kontroll er hovedforklaringen på at man hos mange babyer ser kortvarige skjelinger helt opp til seks måneders alder.
Ved ca seks måneders alder bruker man å si at mye av "hardwaren" er på plass.

Selv om hardwaren i stor grad er på plass i tidlig alder må programvaren kontinuerlig utvikles. Når et spebarn begynner å gripe etter objekter vil det også gi informasjon til synsfunksjonen om avstand, størrelse, form og retning mm. Denne integrasjonen av synsfunksjon og motorikk er viktig for samspillet mellom kroppen og omgivelsene på flere plan. Både med hensyn til å gripe objekter på riktig avstand med riktig grep og med hensyn til å bevege seg i omgivelsene. Det å gripe en skje, plukke opp rusk på gulvet, ta imot en ball, treffe et mål med en ball, skrive/tegne etc er oppgaver som krever øye-hand koordinasjon. Det å trå over en dørstokk, unngå å løpe på bordkanter, kunne beregne hvor en ball vil lande paralellt med at man løper i retning av ballen krever integrasjon av synsfunksjonen og kroppen for øvrig.

Hos noen ser man at enkelte basale ferdigheter som beskrevet over mangler av forskjellige årsaker. Da kan man legge inn øvelser i synstrenings opplegget som stimulerer øye-hånd koordinasjon, men også rytme, balanse og rom-retnings forståelse i tillegg til visuelle persepsjonsoppgaver.

Øyemotorisk koordinasjons kontroll


Tegningen er ikke utfyllende, men gir en oversikt over enkelte områder i hjernen som er involvert i kontrollen av øyemuskler.

Som det frakommer av tegningen er kontrollmekanismene for øyemotorikk komplekse. Det er mange områder av hjernen som må parallell prosessere for å oppnå ønsket øyebevegelse.
FEF (frontal eye field) har ansvaret for små sakkade bevegelser. Det er små "hoppe" bevegelser øyenene foretar seg, blant annet når man leser langs en tekstlinje for å forflytte seg fra ord til ord. PEF (parietal eye field) har ansvaret for pursuite øyebevegelser, det vil si følgebevegelser for eksempel når man følger en ball eller bil i fart med øynene. SC (superior colliculus) sørger for initiere refleksstyrte bevegelser som respons på synstimuli. PPRF (paramedian pontine reticular formation) har ansvar for å koordinere parallelle bevegelser mellom samarbeidende muskelpar i øynene.

Hovedkontrollsenteret for øvrig er cerebellum (lillehjernen) som er ansvarlig for finmotorisk kontroll i kroppen generellt, inkludert øyebevegelser. Cerebellum får input fra vestibularsystemet (balanseorganene), fra somatisk muskulatur (viljestyrte muskler i kroppen), visuelle cortex (syssenteret)  og fra reseptorer i de ekstra okulære musklene (EOM) i øyet. Ved hjelp av denne informasjonen gir cerebellum kommandoer til finmotoriske muskler om hvordan de skal bevege seg. Det kommer inn ca 40 ganger mer informasjon inn enn det cerebellum sender ut, dvs ratio 40:1. Dette illustrerer hvor mye informasjon cerebellum må prosessere for å gi en tilfredsstillende kommando.
Cerebellum er svært mottakelig for ny læring. Den har egne områder som står for planlegging, øving og læring av komplekse bevegelser. Det å lære seg å sjonglere vil for eksempel involvere cerebellum.

Cerebellum spiller trolig en viktig rolle i synstrening.  Man gjennom synstrening øke muskel styrke og utholdenhet, men man vil også forbedre programvaren til cerebellum slik at finmotorisk øyekontroll skjer mest mulig nøyaktig, effektivt og automatisert. I tillegg vil de andre kontrollenhetene som beskrevet ovenfor, forsterke sine signalbaner gjennom synstrening.

Muskelstyrke og utholdenhet

Dagens samfunn stiller store krav til vedvarende statisk nærarbeid, for eksempel gjennom PC-bruk og lesing. Øyenmusklene er ikke skapt for dette.  Mennesket har i tillegg individuell evne til å beholde øynene koordinert over tid. I studier som har sett på symtomer blant pasienter i optometriske klinikker finner man at så mange som 22-56%(1,2,3) av de som oppsøker optometrister har symptomatiske samsynsvansker.

Det er seks forskjellige muskler (ekstra okulære muskler, EOM) i hvert øye som styrer øyets posisjon i øyehulen. Tilsammen er det da tolv muskler som i fellesskap koordinerer øynens posisjon i alle blikkretninger. I tillegg er det i hvert øye en ciliærmuskel som stiller inn fokus.
De musklene som bærer den største arbeidsbyrden er mediale rectus (innoverførende muskel) og ciliærmuskelen . Hvis man skal lese, benytte PC eller utføre andre oppgaver på nært hold vil mediale rectus i hvert øye automatisk sørge for at øynene konvergerer (skjeler innover). Dette er for at øynene skal se det samme punktet samtidig, slik at hjernen kan smelte sammen synsinntrykket fra høyre øye (HØ) og venstre øye (VØ). Øynene vil da ha såkalt samsyn og som oftest oppnå stereosyn/dybdesyn. Stereosyn er regnet som den ypperste formen for samsyn og betyr at hjernen prosesserer inntrykk fra begge øynene samtidig og kan bedømme avstanden til objektet ut fra disparitet mellom netthinnebildene alene. Parallelt med dette vil ciliærmuskelen stramme seg for at fokus skal stilles inn skarpt. Ciliærmuskelen må holde fokus skarpt over tid. Det setter den statiske utholdenheten på prøve, på  linje med mediale rectus.


Tversnitt av felderstrukturen som er mørkt farget, omgitt av fibrillestrukturer. Bildet er tatt av Professor Jan Richard Bruenech ved Institutt for Optometri og Synsvitenskap, HiBu

Muskelfibrene i øynene er unike. De består av to typer muskefibrer hvor felderfibrene er langsomme og utholdende mens fibrillefibrene er raske og sterke men har lite utholdenhet. Felderfibrene er de viktigste fibrene for å holde øynene rettstilte over tid, mens fibrillefibrene sørger for at øynene raskt bringes sammen og rettes mot det aktuelle objektet.
Felderstrukturene er svært presise og innerveres helt ned på et 1:1, 1:2 nivå. Det vil si at en nervetråd gir signal til en enkelt muskelfiber. En fibrillefiber er noe mer grovt koordinert da en nervetråd gjerne gir signal til 3-10 muskelfibrer samtidig. Dette gir for øvrig svært god finmotorisk kontroll, spesielt sammenlignet med resten av kroppen hvor det ikke er uvanlig at en nervetråd gir signal til 2000 muskelfibrer parallelt.
Ny forskning har dokumentert at det er store variasjoner i fordelingen av fibrene i populasjonen. I snitt har man 20% felderstrukturer og resten fibrillestrukturer, men ved bruk av elektronmikroskop har man kunnet måle at noen har så lite som 10% felderfibrer (4). Personer som har færre felderstrukturer har mye større risiko for å oppleve samsynsproblemer, fordi man da har mindre kapasitet til å opprettholde rettstillte øyne over tid. Dette funnet kan langt på vei forklare hvorfor enkelte får samsynsproblemer, mens andre har et stabilt samsyn. I tillegg kan det være på å forklare  hvorfor samsynsproblemer (inkludert strabisme) ofte går i arv. Antall felderstrukturer er trolig genetisk betinget.
I tillegg til at felderstrukturen en spesiell muskelfiber, har man også relativt nylig oppdaget at denne stukturen har en helt unik proprioceptiv reseptor. Denne reseptoren kalles myotendius cylinder og er helt unik for felderstrukturen. Denne reseptoren gir hjernen viktig data om plassering og plassering av øyemuskulaturen. Desto flere reseptorer, desto mer nøyaktig blir den øyemotoriske kontrollen i hvert fall ut fra e teoretisk persepktiv. Siden personer med samsynsproblemer ser ut til å ha færre felderstrukturere, kan man forvente at de også har begrensinger i tilbakemeldingssystemet. Dette vil også kunne påvirke samsynsstatus i seg selv.

Forskning på at man gjennom synstrening  oppnå økt styrke og utholdenhet. Kanskje kan man øke styrke og utholdenhet per fiber i slik grad at det kompenserer for manglende antall fibrer.  Dette skjer ikke gjennom å øke antall fibrer, men gjennom å øke antall kontraktile proteiner per fiber. På denne måten kompenseres det manglende antalle felderfibrer med en større styrke per fiber.
I tillegg vil stimulering av musklene innenfor en viss alder kunne gi økt antall propriceptive reseptorer i tillegg til at hver enkelt reseptor øker sin signalstyrke. Økt tilbakemeldings nøyaktighet til hjernen vil således øke evnen til å kontrolere musklene og rettstille øynene.

1.  MONTES-MICO R. Prevalence of general dysfunctions in binocular vision. Annals of Ophthalmology 2001 vol 33(3)  20-208
2. LARA F, CACHO P, GARCIA A, MEGIAS R. General binocular disorders: prevalence in a clinic population. Ophthalmic Physiol Opt. 2001 Jan;21(1):70-4.
3. PORCAR A, MARTINEZ-PALOMERA A. Prevalence of general binocular dysfunctions in a population of university students. Optom Vis Sci. 1997 Feb;74(2):111-3

I tillegg vil vi takke Professor Jan Richard Bruenech ved Institutt for Optometri og Synsvitenskap for innspill, bilder og et uvurderlig innsikt på dette området.

Oppgavene nedenfor er bare et lite utvalg av et stort antall tilgjengelige synstreningsoppgaver

Binokulær akkommodativ trening. Man leser tekst gjennom den hvite "flipperen" som inneholder forskjellige glasstyrker. Fokuseringsmuskelen blir stimulert til anstrenge seg eller slappe av avhengig av styrken på glassene

Binokulær styrke og utholdenhets trening. Dataprogrammet lager 3D bilder som fusjoneres når øynene samarbeider. Vanskelighetsgraden øker ved at brukeren trykker riktig respons. Når øynene ikke ser 3D lengre på grunn av for stor anstrengelse ser man enten dobbelt eller et uforståelig bilde på skjermen. Det er umulig å jukse på oppgaven.

Hart-Chart. Oppgaver hvor man skal raskt fokusere klart på de fire første bokstaven på det lille arket og så de fire neste på det store arket. Stimulerer øyemotorisk presisjon og fokuseringsfleksibilitet.

"Gå på planken". Stimulerer balanse, rytme og øye-hånd koordinasjon. Brukes paralellt med metronom.

Databasert synstrening - Home Therapy System (HTS)

HTS er et PC basert synstreningsprogram, som trener utholdenheten til øyemuskulaturen. Mer presist kan man si at programmet forbedrer koordinasjonen mellom øynene og hjernen slik at det potensialet som allerede er tilstede, utnyttes bedre. Dette kan sammenliknes med trening som svømming og sykling. Så snart teknikken er innøvd vil den sitte for framtiden.

HTS kan brukes som en enkeltstående program hvor brukeren installerer programmet på egen PC og følger den innlagte forhåndsprogrammerte protokollen.
For de som trener kontorbasert synstrening, vil HTS kunne styres manuelt og inngå som en del av hjemmeøvelsene i opplegget.

Dataprogrammet vil automatisk styre framgang og vanskelighetsgrad i forhold til prestasjonene. Øvelsene er logisk bygget opp og krever svært lite datakunnskap for å gjennomføres. Programmet legger selv opp til treningsrunder som består av maksimalt 4 øvelser med pauser i mellom. Til sammen vil dette på det meste utgjøre ca 25 min. trening om dagen. Antall minutter vil minke etterhvert som enkelte treningsoppgaver ferdigstilles. Når kravene bestås vil man få tilgang på nye øvelser med høyere vankelighetsgrad. Det er anbefalt å trene 5 ganger i uken for å sikre god fremgang.

Øvelsene tar for seg trening av:

Både hurtige og langsomme øyebevegelser
Vergenser (evnen til å føre øynene utover og innover)
Fokuseringssystemet, som styrer evnen til å skifte fokus fra fjernt til nær og omvendt
Alle disse synsfunksjonene spiller er rolle i forhold til håndteringen av næroppgaver som for eksempel lesing, data, håndarbeid og liknende.

Når samspillet mellom øynene og hjernen fungerer på et høyere nivå, kan en bruke ressureser på andre oppgaver som forståelse og tolkning av blant annet tekst. Hvis man i utgangspunktet har brukt mye krefter på å "rettstille" øynene, kan man etter trening bruke deler av denne energien på andre områder. Dette fører til at enkelte i tillegg til økt leseutholdenhet også opplever bedret konsentrasjon og større evne til å få med seg innholdet i teksten etter å ha trent HTS.

HTS har vært benyttet i vår praksis siden 1997 med høy grad av suksess, både enkeltstående og som en del av større treningsprogram.